在本系列的第一部分中，我们研究了一位 20 岁出头的年轻患者，尽管接受了多位专科医生 24 小时的护理，但最终还是去世了，并且所有索赔均被拒绝。
在这个新案例中，我们有一位长期住院的患者被他朋友饲养的“宠物”外来动物袭击。几乎所有专科医生都来处理这个案例，患者住院时间长达一年多。但在这段时间里，大约 3 周的就诊后，传染病医生就停止收取服务费用。他们担心，凭借着微薄的医疗证据，“无论如何”他们的索赔都会被断然拒绝。他们知道这次事件（患者最终出院后的整个住院时间）的报销金额有限，他们宁愿 德国电报数据 把钱付给有更详细代码的医生。9 个月来，没有提交过一份索赔申请。正如你所预料的，特别是如果你见过任何登上新闻的外来动物袭击案件，受害者的身体受到了巨大的伤害，需要进行多次大型手术。
这一次，巨龙正对着我们，准备向我们发起攻击。我们不必追逐它，我们知道问题所在。我们必须与之搏斗。我们必须将患者住院的复杂性考虑在内，因为患者的情况非常糟糕，保险公司很难理解所有的医疗复杂性，因此很难提出索赔并获得赔偿。这与预付款审计有所不同，因为索赔尚未完成。拥有数十年经验的传染病 (ID) 提供者不愿意提出索赔，因为他们担心被拒绝，进而担心被指控欺诈。我们再次面临一个问题。虽然这个问题在物理上是显而易见的，但当简化为代码时，它就不那么明显了，而代码远远达不到提供者拯救患者工作的范围。付款人指南含糊不清，并没有解决这种特殊情况。但有一份声明称，提供者对任何患者的医疗决策和临床推理都将被赋予首要权重。这是至关重要的。除非我能找到一些独特的东西，否则 ID 提供商只能使用三个程序代码：99231、99232 和 99233。没有多少回旋余地。
我的经理把所有身份证索赔都交给我，并要求我对这 9 个月的记录进行 100% 的审计。正如本系列第 1 部分所述，我做的第一件事就是查看进度记录。由于数量庞大，我确定 (1) 总共有多少次就诊；(2) 统计上有意义的样本数量是多少，然后从住院期间的随机日期抽取就诊记录。现在真正的工作开始了。
让我震惊的第一件事是患者身体受到的巨大伤害。仅从记录来看，我就能看出这种伤害是我从未见过的。记录显示，患者身上有非常深的划痕，还有尖牙刺穿皮肤、肌肉和肌腱，骨头也碎裂了。关节脱臼，因为被抓和拉得太厉害，身体无法承受剪切力。移植以及血管和骨科修复必须在整个住院期间分“几轮”进行，因为损伤太严重，无法在一次手术中完成修复。这一点很关键，因为它告诉我，即使有纱布、覆盖物等，患者的皮肤、肌肉、肌腱、血管、肺甚至心脏都面临着严重的感染危险。我做了记录，然后继续进行。推论告诉我，由于已经完成和尚未完成的手术太多，即使使用世界上最好的缝合技术和抗生素，这位患者的大部分皮肤和底层结构现在都已裂开。推论进一步告诉我，许多移植物本身都存在感染的可能性。想象一下被纸割伤：疼痛、顽固，这些东西就是不想愈合。现在，把这个伤口变成一条长长的裂痕，直达骨头，想象一下你 75% 以上的身体区域被撕裂、咬伤、抓伤或像那样被手术切开。你可能对这位病人的日常情况只有 5% 的了解。仅仅是“维护”就需要付出巨大的努力。
有时，审计员需要让推论至少部分地指导审计的方向。这里就是这种情况，无论是使用文件还是照片，我很快就会澄清这一点。下一步，我承认我可能会被指责将随机审计改为有针对性的审计，我查找了所有能找到的带有照片和 X 光片的就诊日期。这些照片非常可怕，但它们显示了一个非常重要的事实：感染的机会始终非常危险。所以，我的第一个论点对我来说是成立的。即使 ID 所做的只是维持这名患者，这也是一项重大成就。俗话说一张图片胜过千言万语。这些，再加上文件，构成了一个铁证如山的论据，我已经知道我们有很大的机会。
与第 1 部分一样，当我整理好审计结构并确定下一步行动时，我查看了每一份进度记录。然后，我查看了每一份非传染性疾病进度记录，又发现了另一点：几乎我读到的每一份记录都提到了查看上一份 ID 记录或与当天服务的 ID 提供者交谈。即使与前几天相比没有变化，也会询问他们对任何一天的评估。因此，与第 1 部分一样，我联系了提供者。同样，他们都同意见面，但由于工作量很大，他们要求包括部门主任，以便他可以填补任何空白并让我专注于 ID 特定问题。
这次会议令人大开眼界。首先，我让我的推论引导会议的开始。如果对患者的伤害如此巨大，那么也许存在一些较小的细节来显示这些医生和非医生提供者所做的工作。所以我问了这些提供者是如何处理实验室的。结果发现他们几乎生活在实验室里；他们依赖于如此多的测试。损伤如此严重，以至于感染可能在观察时并不明显，皮肤创伤如此严重，以至于 ID 医生每天都需要实验室测试来指导他们。这是额外的工作，也是提出索赔时的另一个论点。然后是最大的惊喜，也是我如果仅仅依靠笔记可能会忽略的最好的细节。